Quelles sont les spécialités médicales remboursées par la mutuelle ?

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Depuis 2016, la totalité des entreprises a l’obligation de souscrire à une mutuelle pour ses salariés. L’employeur a l’obligation de souscrire à la couverture santé à hauteur minimum de 50%.

Ces mutuelles doivent couvrir au minimum certaines spécialités médicales.

Certaines couvertures santé se sont spécialisées dans le remboursement de soins médicaux plus spécifiques.

Les spécialités remboursées par les mutuelles d’entreprise

La loi impose aux entreprises de prendre en charge une partie des frais de santé des salariés. L’employeur a l’obligation de souscrire pour le compte de ses salariés à une mutuelle d’entreprise

La couverture santé doit être pris en charge par l’employeur à hauteur de 50% minimum.

La mutuelle sélectionnée par l’employeur doit correspondre aux garanties d’un contrat dit responsable :

  • Les frais de médecin doivent être pris en charge obligatoirement (ticket modérateur à 100% minimum). En revanche, il est interdit à une entreprise de souscrire à une mutuelle qui prendrait en charge les dépassements d’honoraires liés au non-respect des parcours de soin.
  • Les médicaments à SMR (service médical rendu) majeur sont également remboursés dans la limite minimum du ticket modérateur. Les médicaments à faible SMR ainsi que l’homéopathie ne sont pas obligatoirement pris en charge.
  • La mutuelle doit également comprendre un forfait d’hospitalisation journalier en totalité, sans limitation de durée.
  • La couverture santé doit également prendre en charge les frais d’optique en respectant certaines limites : une paire de lunettes tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue, et une couverture de 150€ maximum pour les montures.
  • Les frais dentaires doivent également être couverts par la mutuelle dans la limite minimum du ticket modérateur.
un thérapeute qui pratique

Spécialités sans obligation de prise en charge

La Loi n’impose pas aux entreprises de sélectionner des mutuelles qui prennent en charge certaines spécialités : l’ostéopathie, par exemple, n’est pas obligatoirement prise en charge par les mutuelles d’entreprises.

Les cures thermales et les médecines douces non plus.

Si vous suivez un traitement qui nécessite de recourir à ce type de soins, étudiez votre mutuelle d’entreprise pour voir si l’une des formules permet de couvrir ces spécialités.

Si par exemple vous devez bénéficier de soins particuliers sur le plan auditif, si vous devez prendre en charge des soins dentaires lourds financièrement pour vous ou pour vos enfants, ou encore si vous souhaitez bénéficier d’une prise en charge plus conséquente pour vos lunettes … pour toutes les demandes spécifiques n’hésitez pas à vous adresser à votre conseiller qui vous orientera vers la formule la plus adaptée.

Souscrire à une mutuelle différente

La mutuelle proposée par votre employeur ne vous convient pas ? Vous souhaitez vous orienter vers une autre couverture santé ?

La loi impose que vous souscriviez à la mutuelle choisie par votre employeur, sauf dans certains cas particuliers :

  • Si vous avez déjà souscrit précédemment à une mutuelle et qu’elle est toujours active
  • Si votre conjoint vous fait bénéficier de sa mutuelle d’entreprise
  • Si le montant de la souscription à la mutuelle représente plus de 10% de votre salaire (dans le cas notamment des apprentis et des emplois à temps très partiel)

Dans ce cas il vous suffit de remettre à votre service ressources humaines un document justificatif et votre adhésion à la mutuelle d’entreprise ne sera pas prise en compte.

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